Commander des fournitures

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous afin que l’on puisse vérifier si votre couverture d’assurance comprend les fournitures de cathétérisme, ou si vous êtes admissible à un programme de financement public. Sur réception du formulaire, l’un de nos spécialistes communiquera avec vous dans les 2 jours ouvrables pour discuter de vos besoins en matière de produits et des options de financement qui s’offrent à vous.

Coordonnées

Renseignements d’expédition

Renseignements d’ordonnance

Renseignements d’assurance

Assurance secondaire (S’il y a lieu)